|
１． 高血圧の分類
Ａ．成人における血圧値の分類
|
|
分類
|
収縮期血圧
|
|
拡張期血圧
|
正
常
域
血
圧 |
至適血圧
|
＜ 120
|
かつ
|
＜ 80
|
|
正常血圧
|
120-129
|
かつ/または
|
80-84
|
|
正常高値血圧
|
130-139
|
かつ/または
|
85-89
|
高
血
圧 |
I 度高血圧
|
140-159
|
かつ/または
|
90-99
|
|
II 度高血圧
|
160-179
|
かつ/または
|
100-109
|
|
III 度高血圧
|
≧180
|
かつ/または
|
≧ 110
|
|
（孤立性）収縮期高血圧
|
≧140
|
かつ
|
＜ 90
|
|
Ｂ．（診察室）血圧に基づいた脳心血管リスクの層別化
|
|
I度高血圧
140-159/
90-99mmHg
|
II度高血圧
160-179/
100-109mmHg
|
III度高血圧
≧180/
≧110mmHg
|
|
リスク第一層
（予後影響因子がない）
|
低リスク
|
中等リスク
|
高リスク
|
|
リスク第二層
（糖尿病以外の1～2個の危険因子、３項目を満たすMetSのいずれかがある）
|
中等リスク
|
高リスク
|
高リスク
|
|
リスク第三層
（糖尿病、CKD、臓器障害/心血管病、４項目を満たすMetS、３個以上の危険因子のいずれかがある）
|
高リスク
|
高リスク
|
高リスク
|
２．治療計画
Ａ．初診時の高血圧管理計画
Ｂ．生活習慣の修正項目
|
１.減塩 |
６ｇ／日未満 |
|
２a.野菜・果物 |
野菜・果物の積極的摂取* |
|
２b.脂質 |
コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える
魚（魚油）の積極的摂取 |
|
３.減量 |
ＢＭＩ（体重（ｋｇ）÷［身長(m)×身長(m)］）が２５未満 |
|
４.運動 |
心血管病のない高血圧患者が対象で、中等度の強度の有酸素運動を中心に定期的に（毎日３０分以上を目標に）行う |
|
５.節酒 |
エタノールで男性は20-30ml/日以下、女性は10-20ml/以下 |
|
６.禁煙 |
(受動喫煙の防止も含む) |
生活習慣の複合的な修正はより効果的である
*重篤な腎障害を伴う患者では高Ｋ血症をきたすリスクがあるので、野菜・果物の積極的摂取は推奨しない。糖分の多い果物の過剰な摂取は、肥満者や糖尿病などのカロリー制限が必要な患者では勧められない。
|
Ｃ．主要降圧薬の積極的な適応
|
|
Ca拮抗薬
|
ARB/ACE
阻害薬
|
サイアザイド系
利尿薬
|
β遮断薬
|
|
左室肥大
|
●
|
●
|
|
|
|
心不全
|
|
●*1
|
●
|
●*1
|
|
頻脈
|
●*2
|
|
|
●
|
|
狭心症
|
●
|
|
|
●*3
|
|
心筋梗塞後
|
|
●
|
|
●
|
|
CKD
|
(蛋白尿-)
(蛋白尿+)
|
●
|
●
●
|
●
|
|
|
脳血管障害慢性期
|
●
|
●
|
●
|
|
|
|
|
●
|
|
|
|
骨粗鬆症
|
|
|
●
|
|
|
誤嚥性肺炎
|
|
●*5
|
|
|
*1 少量から開始し、注意深く漸増する *2 非ジヒドロピリジン系
*3 冠攣縮性狭心症には注意 *4 メタボリックシンドローム *5 AEC阻害薬
Ｄ．主要降圧薬の禁忌もしくは慎重使用例
|
降圧薬
|
禁忌
|
慎重使用例
|
|
Ｃａ拮抗薬
|
徐脈（非ジヒドロピリジン系）
|
心不全
|
|
ＡＲＢ
|
妊娠、高カリウム血症
|
腎動脈狭窄症*
|
|
ＡＣＥ阻害薬
|
妊娠
血管神経性浮腫
高カリウム血症
特定の膜を用いるアフェレーシス/血液透析
|
腎動脈狭窄症*
|
|
利尿薬
（サイアザイド系）
|
低カリウム血症
|
痛風
妊娠
耐糖能異常
|
|
β遮断薬
|
喘息
高度徐脈
|
耐糖能異常
閉塞性肺疾患
末梢動脈疾患
|
*両側性腎動脈狭窄の場合は禁忌
３．臓器障害を合併する高血圧の治療
Ａ．心疾患を合併する高血圧の治療
|
狭心症 |
●器質的冠動脈狭窄*1:β遮断薬、長時間作用型Ｃａ拮抗薬
●冠攣縮:長時間作用型Ｃａ拮抗薬
●降圧が不十分な場合はＲＡ系阻害薬(ＡＣＥ阻害薬、ＡＲＢ)を追加
|
|
心筋梗塞後 |
●ＲＡ系阻害薬、β遮断薬が第一選択薬
●降圧が不十分な場合は長時間作用型Ｃａ拮抗薬、利尿薬を追加
●低心機能症例:アルドステロン拮抗薬の追加*2
|
|
心不全 |
収縮機能不全による心不全
●標準的治療:ＲＡ系阻害薬*3＋β遮断薬*3＋利尿薬
●重症例:アルドステロン拮抗薬の追加
●降圧が不十分な場合は長時間作用型Ｃａ拮抗薬を追加
拡張機能不全による心不全
●持続的かつ十分な降圧が重要
|
|
心肥大 |
●持続的かつ十分な降圧が必要
●ＲＡ系阻害薬、長時間作用型Ｃａ拮抗薬が第一選択
|
*1適応例では冠血行再建術を行う
*2高K血症に注意する
*3少量から開始し、慎重にゆっくりと増量する
Ｂ．慢性腎疾患（CKD）を合併する高血圧の治療計画
|
|
降圧目標 |
第一選択薬 |
|
糖尿病(+) |
130/80mmHg未満 |
RA系阻害薬 |
|
糖尿病(-) |
蛋白尿 無 |
140/90mmHg未満 |
RA系阻害薬、Ca拮抗薬、利尿薬 |
|
|
蛋白尿 有 |
130/80mmHg未満 |
RA系阻害薬 |
・蛋白尿：軽度尿蛋白(0.15g/gCr)以上を「蛋白尿有り」と判断する
・GFR 30mL/分/1.73㎡未満、高齢者ではRA系阻害剤は少量から投与を開始する
・利尿薬：GFR 30mL/分/1.73㎡以上はサイアザイド系利尿薬、それ未満はループ利尿薬を用いる
・糖尿病、蛋白尿(+)のCKDでは、130/80㎜Hg以上の場合、臨床的に高血圧と判断する
Ｃ．糖尿病を合併する高血圧の治療計画
*ただし、動脈硬化性冠動脈疾患、末梢動脈疾患合併症例、高齢者においては、降圧に伴う臓器灌流低下に対する十分な配慮が必要である
|
