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疾患別解説

狭心症 とは

 心臓の栄養血管である冠動脈が、何かの原因で狭くなると、心筋に送り込まれる血液が不足し、心筋が酸素不足に陥ります。そのために生ずる胸の痛みが「狭心症の痛み」です。
 多くの場合、冠動脈の動脈硬化によって生じた冠動脈の狭窄が血流を障害することが原因となりますが、たいした動脈硬化がないにもかかわらず、冠動脈が痙攣性に収縮を起こして縮んでしまう(攣縮)するタイプもあります。また子どもの病気である川崎病の後遺症や大動脈弁膜症が原因になることもあります。
 
  労作性狭心症
 「階段をあがると胸が締め付けられるように痛くなる」「重いものを持上げたり、坂道をあるくと胸が苦しく痛む、静かにしていると楽になる」というときには労作性狭心症を疑います。痛みは圧迫感、絞扼感、灼熱感などと表現されます。痛む部位は前胸部、みぞおち、肩、頸などです。歯や喉が痛むこともあります。痛みの続く時間は短く、多くは数分までです。
 階段をあがったり、力仕事をしたりするとき(労作)には、心臓から体内に血液をたくさん送り出す必要があり、心筋の働きも増加します。このときに冠動脈に狭窄があると心筋への充分な血液の供給ができなくなります(心筋虚血状態)。こうして起こるのが労作性狭心症です。
 胸痛を治めるには、まずは安静にします。座って、シャツのボタンをゆるめて、呼吸を楽にします。病院でニトロ製剤(舌下錠)を処方されている場合には、ニトロを口に含みます。ニトロには冠動脈を広げて心臓の負荷を減らし、心筋虚血を改善する作用があります。ただし、ニトロは血圧も下げるので、倒れても差し支えないように、座った状態で口に含みます。そうすれば数秒のうちに楽になるはずです。
 
 安静時狭心症、冠攣縮性狭心症
 「夜、就眠中、ことに明け方、胸が苦しく押さえつけられたようになる」という発作があります。これを安静時狭心症といいます。安静にしていて起こるためにこういうのですが、このことのほかには、痛みの性質や部位などは労作性狭心症の場合と同じです。
 多くの場合、冠動脈が一過性に痙攣(けいれん)を起こして収縮し、血流を一時的に途絶えさせるために起こる狭心症であり、攣縮性狭心症ともいいます。冠動脈の攣縮もまた、動脈硬化の進行過程にみられる現象といわれています。
 この場合もニトロ製剤がよく効きます。ニトロは冠動脈の攣縮をほどいて広げるからです。ほかにカルシウム拮抗薬もよく効きます。
 
 不安定狭心症
 「狭心症発作が次第に頻回に起こるようになり、労作時ばかりでなく、安静にしていても起こる」というようなときには、不安定狭心症といいます。急性冠症候群ともいいます。  
 心筋梗塞の前触れです。発作が繰り返し起こっている間に、大きな発作にいたらない前に心筋梗塞ができ上がってしまう(心筋が壊死してしまう)こともあります。
 救急車が必要です。ニトロで収まるならば、ニトロを使用してみてください。
 
 微小血管狭心症
 「狭心症発作が起こっているのに、冠動脈狭窄はなく、誘発試験をしても冠動脈攣縮は起らない」という場合に疑ってみるのが微小血管狭心症です。
 冠動脈には異常がないのに、心筋の小さな細い血管が狭窄して血流配分に支障をきたしているのではないか、と考えられるために微小血管狭心症といわれています。X線血管造影検査では写ってこないような細い血管の病変を想定するので、診断は多くの場合、推定にとどまります。
 このタイプの狭心症は自覚症状から判断することはできません。しかし、重症となることはないといわれています。
 
 狭心症の治療
 
 薬物療法
  硝酸薬・カルシウム拮抗薬・交感神経ベータ遮断薬が代表的なものです。その他にアスピリンなどの抗血小板薬もよく使われます。つまり、血管の緊張をできるだけ緩め、心臓の負担を減らし、血液を固まりにくくしておくというのが基本です。 
 
 カテーテル・インターベンション(PCI)
  バルーン(風船)による冠動脈血行再建法をいいます。「風船療法」と説明されたり、PTCA(本来は古典的なバルーン治療を指す)と略語で呼ばれたりすることもありますが、一括して「コロナリー・インターベンション」と総称されています。
 冠動脈造影と同じように、カテーテルという細い管を直接冠動脈の入り口まで挿入します。このカテーテルの中を通して細い針金を狭窄部の先まで送り込みます。この針金をガイドにしてバルーンを狭窄部まで持っていき、バルーンを膨らませて狭窄を押し広げ拡張させるのです。全体の所要時間は数十分から数時間です。術後の安静時間は施設によってさまざまです。
 狭窄した冠動脈をバルーンで押し広げたあとに、ステント(コイル状の金属)を留置することもあります。ステントを入れて広げられた狭窄部は内側から支えられ、再び狭窄することを防ぎます。最近は再狭窄をできるだけ防ぐために薬剤を塗布したステントも使用されています。
 
 再狭窄の問題
  コロナリー・インターベンションの主な合併症である急性冠閉塞(せっかく広げた血管がすぐに(大抵は数時間以内)閉塞してしまう現象)は、ステントの普及によってかなりの程度克服されました。現在では、コロナリー・インターベンションの初期成功率、つまりとりあえず手技がうまくいき、無事退院できる確率は95%を越えるようになっています。 
 しかし、カテーテルによる冠動脈治療は血管の内側に傷をつけることになります。
 そうすると、血管にはその傷を修復しようとして、術後数ヶ月以内に、ときによっては術前よりひどい狭窄を起こすことがあるのです。この現象を「再狭窄」といいます。 
 術後数週から数ヶ月のあいだに50%以上の狭窄が4割くらいの例に起こるとされています。
 再狭窄を防止するためには、
 ・ 術前と同じような症状がでてきたら、すぐに主治医に連絡すること
 ・ 症状がなくとも3ヶ月あるいは6ヶ月後の時期に冠動脈造影検査を受けて再狭窄の有無を確認すること
 が奨められています。
 
 バイパス手術
  冠動脈バイパス術は、狭心症に対する薬物療法が無効で、 カテーテルによる治療も困難または不可能な場合に行います。冠動脈の狭い部分には手をつけず、身体の他の部分の血管を使って狭窄部分の前と後ろをつなぐ別の通路(バイパス)を作成して、狭窄部を通らずに心筋に血液が流れる道をつくります。
バイパスに用いる血管(グラフト)には、足の静脈(大伏在静脈)、胸の中で心臓の近くにある左右内胸動脈、胃のそばにある右胃大網動脈などを使います。(図は日本心臓財団ハートニュース23号より)

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